בית
נעים להכיר
שיטות טיפול
גלריה
צור קשר
שאלון רפואי
Menu
בית
נעים להכיר
שיטות טיפול
גלריה
צור קשר
שאלון רפואי
חייגו - 052-5999262
שלב 1 מתוך 2
50%
שם מלא
*
מספר תעודת זהות
*
מספר טלפון
*
מין
*
זכר
נקבה
דואר אלקטרוני
*
הזן אימייל
אימות אימייל
פייסבוק
אינסטגרם
תאריך לידה
*
יום
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
חודש
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
שנה
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
מצב משפחתי
*
רווק/ה
נשוי/ה
גרוש/ה
אלמן/ה
האם את בהריון?
כן
לא
האם היית בהריון בעבר?
כן
לא
מספר הריונות בעבר
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10+
האם ההריונות והלידות היו תקינים?
*
כן
לא
פרטי
*
האם עברת הפריות או טיפולים הורמונאליים?
כן
לא
מה היה תהליך הכניסה להריון?
תהליכי הפריה
הזרעה
תגבור הורמונאלי
אחר
פרטי
*
במידה ועברת טיפולים כאלו ואחרים, מה הייתה הסיבה לכך?
*
האם היו סיבוכים במהלך ההריון?
כן
לא
פרטי
*
האם ההריון עבר חלק?
כן
לא
פרטי
*
האם תהליך הלידה היה:
רגיל
קיסרי
וואקום
מלקחיים
אחר
פרטי
*
האם כעת את בהריון או עוברת הפריות או טיפולים הורמונאליים?
*
כן
לא
מה הוא עיסוקך?
*
האם זאת עבודה תחת סטרס?
*
כן
לא
האם זאת עבודה שכוללת ישיבה ממושכת?
*
כן
לא
האם הינך סובל/ת מהבעיות הבאות?
*
כולסטרול גבוה
לחץ דם נמוך/גבוה
בעיות לב
בעיות במערכת הנשימה
בעיות במערכת העיכול
בעיות במערכת השתן
בעיות במערכת המין
בעיות במערכת העצבים ( נימולים, חשמל, הירדמויות, כווצ שרירים בלתי רצוני ועוד)
בעיות במערכת החיסון
בעיות הורמונליות
כאבי ראש/סחרחורות
כאבי בטן/בטן רגיזה
כאבי גב/צוואר/כתפיים/שכמות/מרפקים/שורש כף היד/ירך/ברך/קרסול
איני סובל מאף בעיה
לסמן את התשובות הרלוונטיות
איזה בעיות לב יש לך?
איזה בעיות במערכת הנשימה יש לך?
איזה בעיות במערכת העיכול יש לך?
איזה בעיות במערכת השתן יש לך?
איזה בעיות במערכת המין יש לך?
איזה בעיות במערכת העצבים יש לך?
איזה בעיות במערכת החיסון יש לך?
איזה בעיות הורמונליות יש לך?
מחלות בעבר או בהווה
האם הינך מעשן/ת?
*
כן
לא
לפעמים
כמה הינך מעשן/ת?
*
האם הינך צורך/ת אלכוהול?
*
כן
לא
לפעמים
כמה אלכוהול הינך צורך/ת בדרך כלל?
*
ניתוחים/אשפוזים/תאונות בעבר
במידה ויש
מה הוא משקלך?
האם משקלך קבוע?
כן
לא
האם הינך מקפיד/ה על הרגלי תזונה?
מקפיד
לא מקפיד
משתדל
האם סובל\ת מאלרגיות?
*
כן
לא
פרט מאיזה אלרגיות סובל
מה היא מידת החרדה שלך מ1 עד 10
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
מה היא מידת הכעס והעצבנות שלך מ1 עד 10?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
מה הוא ממוצע שעות השינה שלך?
*
האם הינך מבצע פעילות גופנית?
*
כן
לא
בתקופות
איזה פעילות גופנית הינך מבצע?
*
השירותים אותם אני מחפש/ת
*
טיפולים ושיקום במגע
אימונים ושיקום בתנועה
אילו מרכיבי כושר תרצה/י לשפר?
*
הרזייה והצרת הקפים
חיזוק ועיבוי מסת שריר
שיפור יכולת אירובית
שיפור יציבה וקורדינציה
גמישות וטווח תנועה
הפחתת מתח וחרדה
הפחתת כאב ושיקום מפציעה
שיפור הזריזות והכוח המתפרץ
שמירה על המצב הקיים
מספר הפעמים בשבוע שאני מוכנ/ה להשקיע עבור פעילות גופנית
השתתפתי בעבר באימונים אישיים/קבוצתיים על בסיס קבוע
*
כן
לא
מה השגתי באימונים אלה?
מה הייתי משפר באימונים אלה?
עד כמה אני נחוש/ה להתאמן ולהשיג תוצאות מ1 עד 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
האם הינך מגדיר/ה את עצמך כבעל/ת משמעת בספורט?
כן
לא
משתנה
פרט/י
תחביבים
האם יש משהו נוסף בנוגע למצבך הגופני שתרצה/י להוסיף?
בלחיצה על מקש האישור אני מצהיר/ה:
אני מצהיר ש:
*
ידוע לי כי האימון/טיפול/הדרכה אותה אני מקבל/ת הנו/ה מקצועי/ת וכי מצבי הרפואי מאפשר לי לבצע זאת.
אני מצהיר ש:
*
ידוע לי מתן השירות אינו מהווה חלופה לביקור או אבחון רפואי וכי הנתונים אותם מסרתי הנם נכונים ומשקפים את מצב בריאותי הנוכחי.
אני מצהיר ש:
*
אני מתחייב/ת כי בכל שינוי אשר יכול במצבי הבריאותי אדאג ליידע את המאמן/מטפל/מדריך שלי.
אני מצהיר ש:
*
אני מצהיר/ה כי לא הסתרתי דבר הקשור במצב בריאותי ואני נושא/ת באחריות המלאה לאשר עלול להתרחש כתוצאה מהשתתפותי באימונים.
אני מצהיר ש:
*
אני נותנ/ת את הסכמתי המלאה לקבל את השירות המקצועי של אלעד גורפינקל, יובל שטיין או כל אחד מאנשי הצוות המקצועי העובד עמם.
שם
ראשון
אחרון
תאריך
*
יום
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
חודש
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
שנה
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
מספר תעודת זהות
*
מספר
